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Name of the patient ：
include shoes/boots：
Sex：
Date Of Birth ：
Click Select style Colour
Weight ：kg ；Height ：cm
Shoe/boot number: left： Right：
structure ：
Width：
Diagnostic：
:
Right（mm）
Foot net length：
Flat Ball Width：
Maximum toe height ：
Perimeter ：
Ball Girth： Instep Girth：
Heel Girth：ankle girth ：
Foot net length：
left（mm）
Foot net length：
Flat Ball Width：
Maximum toe height ：
Perimeter ：
Ball Girth： Instep Girth：
Heel Girth：ankle girth：
Foot net length：
Improvement requirements for shoes/boots: (arch sole, oblique insert, outside skim, inside heighten, outside heighten, adhesive tape/tie, outside oblique opening, etc.)
Foot/shoe detail requirements ：
Quantity:(left) （Right）
Material：
Choice：
compound
hardness
Heel cup depth
Inner wall ：
Lateral wall ：
Horizontal arch cushion：
Longitudinal pantograph ：
Broken toe supplement:(l)
Broken toe supplement: (R)
Negative position：
Other requirements ：
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